许可证编号

发证日期

组织机构

代    码

有效期限

法定代表人

赵一

企业负责人

张三

经营方式

□批发     □零售       □批零兼营

经营模式

□销售医疗器械           □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

住    所

XX县（区）XX路XX号

经营场所

XX县（区）XX路XX号

库房地址

XX县（区）XX路XX号

经营范围

Ⅲ类：6815注射穿刺器械

联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件

赵一

1358765XXXX

注销

注销原因:

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。

法定代表人（签字）  

                                               （企业盖章）

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