（一）进一步健全多层次医保制度体系。进一步加快完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，深化医保待遇清单管理。

一是全面推进全民参保计划，实现精准参保扩面，全面推进参保人群应保尽保，扩大参保覆盖面，努力完成省定目标任务。

二是健全完善基本医保待遇政策，根据《市人民政府关于印发随州市基本医疗保险实施细则的通知》（随政发〔2023〕21号）规定，全面落实各项医疗保险待遇，稳步提高居民和职工医保待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。

三是实施重特大疾病医疗保险和救助政策。开展高额医疗费用支出预警监测，全面实行困难群体精准分档分类救助，巩固完善防范因病致贫返贫长效机制。

四是发挥补充保障作用。坚持贯彻落实生育保险对生育政策的支撑，积极支持和促进商业医疗保险发展。

（二）进一步完善医保经办服务体系。优化医保领域便民措施，健全完善覆盖市、镇（办）、村（社区）的医疗保障服务网络，建立规范统一的医保公共服务标准体系，加强医保经办服务窗口标准化建设，全面提升医疗保障领域服务环境和能力。

一是加强医保经办服务体系建设。按照“建成体系、拓展网点、建立机制、服务场所标准化”要求，大力推进医保便民服务下沉到村、社区，积极拓展银行网点、定点医药机构等便民服务场所，全面打造“15分钟医保服务圈”，方便群众就近办理参保业务。要以有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有保障、能办事“六有一能”为基本要求，加强人财物保障和人员培训，促进基层从“能办、会办”到“善办、办好”转变。

二是加快推进“智慧医保”建设。完善医保业务线上办理体系，实现更多医保政务服务事项“网上办”“掌上办”。加大医保电子凭证应用力度，加快推进定点医药机构使用场景建设，提高应用覆盖面和结算率。扩大定点医药机构“刷脸付”试点范围，扩大异地就医直接结算范围，完善异地就医直接结算服务。

三是健全医保公共服务体系。持续推进全市统一的医疗保障政务服务事项和办事指南，增强医保公共服务均衡性和可及性，大力推行“一窗通办”“一网通办”“一事联办”“一次告知”，畅通“身边办”“自助办”“帮办代办”等服务渠道，为人民群众提供更加便捷、高效的服务环境，不断提升群众办事便捷度、满意度。

（三）进一步加强医保基金使用监管。保持医保基金监管高压态势，健全全领域、全流程的医保基金安全防控机制，严厉打击违规使用医保基金行为，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。

一是加强医保基金常态化监管。健全完善日常监督检查工作机制，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。开展定点医药机构日常稽核稽查全覆盖，对定点医药机构的医保基金使用行为实施事前、事中、事后全过程监管。

二是开展医保基金使用专项治理。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点以及发生的热点、难点等问题，开展有针对性的重点专项检查。重点治理超标准收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、过度检查、高套病种等行为，以及诱导住院、冒名就医、虚构医药服务等行为。

三是健全综合监管机制。加强多部门联动监管，推动形成行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”综合监管高压态势，提高医保基金使用综合监管水平。聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。推进医保智能监管建设，积极运用医保智能监控应用。加强医保信用管理，完善举报奖励等社会监督。健全医保基金监管法治保障，完善执法程序和处罚裁量标准。

（四）进一步推动医保深化改革。深化医疗服务价格、药品和医用耗材、医保支付等领域改革，促进医保、医疗、医药良性互动、一体推进。

一是深化医疗服务价格改革。定期开展医疗服务价格调价评估，配合市局开展医药服务项目和服务价格调整工作，更好满足医药服务需求。

二是深化医保支付方式改革。高质量稳步推进DIP支付方式改革工作，将全市医疗机构纳入改革范围，不断完善考核评价、稽核检查等工作机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，规范医疗服务行为，遏制医疗费用不合理增长，提高医疗服务的可及性，让患者获得更优质的医疗服务。

三是深化药品和医用耗材采购领域改革。全面实行药品、医用耗材集中带量采购。跟进国家、省、省际组织药品耗材集中采购，落实国家、省组织药品耗材集中采购和使用医保基金结余留用政策

（五）进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果。坚持问题导向、目标导向，解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，扎实推进定点帮扶工作，助力乡村振兴战略全面推进。

一是优化调整医疗救助资助参保的政策。做好农村低收入人口和稳定脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险工作，依据资助对象的身份属性和待遇最优化的原则，做好困难群众精准识别，实行全额资助和定额资助相结合的资助方式，落实资助参保、医疗救助待遇。

二是落实特殊身份对象待遇保障，提高群众获得感。坚持以人民为中心，健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三项制度综合保障政策。落实差异化参保补贴政策，确保应保尽保；落实基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策，确保农村低收入人口各项医保待遇落实到位，筑牢民生保障底线；加强预警监测，确保不发生规模性因病返贫致贫。

三是进一步加强监测预警机制。持续开展即时筛选预警，动态实时将监测预警数据推送给乡村振兴和民政部门，为提前发现并识别存在因病返贫致贫风险的人口提供数据应用，确保预警人员应纳尽纳。

（六）进一步强化医保基金绩效管理。准确把握新发展阶段医保基金精细化管理的内涵，把医保基金精细化管理融入医保工作的全过程。

一是加强医保基金收支管理。科学编制医保基金收支预算，提高预算编制的科学性、精准性。加强预算的管理和执行，全面实施预算绩效管理，提高绩效目标编制、绩效监控和绩效评价，强化绩效监控、评价和结果运用。坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，构建收支平衡机制，建立健全医保基金执行运行风险评估预警机制，促进医保基金安全、可持续。

二是加强医保数据监测。在市局的数据支撑下，开展个性化的监测数据分析工作，有针对性地开展参保群众就医流向、转外病种等数据监测，评估我市医疗保障综合服务能力，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提升防病治病和健康保障工作水平。

三是健全完善医保基金保值增值机制。在市局统一安排下，积极协助做好做优医保基金的保值增值工作，在保证医保基金安全性前提下，对存量结余医保基金进行竞争性定期存放，促进医保基金保值增值，为医保制度可持续发展提供强力保障。