一、加强基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线

（一）强化医保基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，明确反对编制基金赤字预算，也不追求居民医保过多的当期结余，配合随州市医疗保障局在2025年4月底前出台《随州市2025年基本医疗保险总额预算方案》。

（二）严格医保基金全流程管理。严格遵守医保领域重大事项请示报告制度，严格规范影响基金收支的政策调整程序，严格控制不合理支出和新增支出项目，确保政策调整不影响基金稳健运行。加强政策出台前的事前评估和中长期精算。常态化开展基金预警和风险评估，严格落实月调度、季通报、半年分析、全年总结的医保形势分析制度。

二、抓好参保扩面，夯实基本医保制度根基

（一）建立健全参保长效机制。落实省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，加强参保长效机制宣传，鼓励引导群众主动积极参保。落实省职工医保、居民医保参保经办规程。

（二）压实全民参保责任。压实“政府主导、上下联动、部门协同”的全民参保责任体系，强化部门间信息共享和工作协同，加强工作调度。加强医保政策宣传，讲好医保的惠民政策、身边故事。发挥志愿宣讲员、形象大使等作用，加快培养一支懂医保、有热情、肯奉献的宣传动员队伍。

（三）建立“一人一档”数据库。做好全市“一人一档”参保数据库建设和运用。加强部门数据比对，抓好新生儿、大中小学生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。

三、健全多层次医疗保障体系，不断满足群众多元化保障需求

（一）强化信息技术赋能。按照省局部署，实施“一人一档”“一医一档”“一药一码”，落实“一单一清分”“一票一核验”，推进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等赋能工作。

（二）巩固三重制度保障。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障。优化门诊共济政策，确保政策平稳衔接。加强门诊慢特病医保管理服务，提升认定和规范管理水平。完善商业保险公司承办居民大病保险考核管理办法。落实困难群众分类救助帮扶政策，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，兜牢兜实民生底线。配合省局推动基本医保省级统筹。

（三）支持补充医疗保险发展。大力推进“惠随保”扩面惠民，指导商保公司优化产品设计和服务，会同相关部门积极宣传引导群众参加“惠随保”，提高“惠民保”的知晓率和投保率。推动与民政、慈善等部门开展重特大疾病帮扶救助，建立多元联动帮扶机制。积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展。

四、加强医保基金监管，坚决守好人民群众“看病钱”

（一）健全基金监管制度。落实省医保基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核三项制度。落实《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法》《湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》及相关经办规程。加强与纪检监察机关信息贯通，进一步强化行纪衔接。

（二）巩固监管高压态势。按要求开展深化医保基金管理突出问题专项整治。联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动。对照违规问题清单引导两定机构扎实开展自查自纠。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，抓好国家、省、随州市下发线索核查。进一步规范参保人员违法问题处置。

（三）强化大数据监管应用。结合省医保局新增智能审核规则，结合实际完善扩充我市智能监控规则库，新增药店智能审核规则，提升医药机构事前提醒接入率。用好全省反欺诈数据监测专区，常态化开展数据应用筛查和动态监测。全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，市内定点医药机构接入率、扫码率达到100%，6月底前基本实现无码不结算。

五、促进“三医”联动，保障群众获得优质实惠的医药服务

（一）常态化制度化开展带量集采。严格执行国家集采和省际联盟集采结果。积极推动集采药品进基层、进民营医疗机构、进零售药店，并取得显著成效。加强集采药品使用监测以及短缺易短缺药品价格、配送监测及应对处置。

（二）深化医疗服务价格改革。推进药品价格治理，落实全省药品挂网价格规则，消除同通用名、同厂牌药品的不合理价差。在确保基金安全的前提下，常态化开展医疗服务价格动态调整，推动医疗收入结构优化，更好体现对医务人员劳动付出和资源消耗的合理补偿。落实早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛等儿科和产科，以及“安宁疗护”“免陪照护”“上门服务费”等适应老龄化社会需求的医疗服务价格项目政策，规范整合康复类医疗服务项目，用心照顾呵护好“一老一小”。

六、深化医保支付方式改革，持续促进医药服务提质增效

（一）全面落实国家DIP2.0版任务要求。不折不扣落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组五大机制，推进新药耗、新技术除外支付。发挥医保数据工作组作用，适时调整优化DIP病种库。

（二）加快推进多元复合支付体系。积极推进慢性病、精神疾病以及康复等需长期住院的医疗服务按床日付费，门诊医疗服务实行总额预算和按人头付费、中医按疗效价值付费等，形成更加合理的各类医疗服务价值购买机制。2025年底前实现省内异地就医住院费用按就医地支付方式结算，探索跨省异地就医住院费用按病种结算，将异地就医人员纳入就医地同质化管理。

（三）推进医保目录全面落地。全面执行国家2024版医保药品目录，建立谈判药品落地月调度、半年通报的运行监测机制，促进“应配尽配”。按照省局部署，动态调整“双通道”“单独支付”药品目录。贯彻落实《关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》要求，切实加强医保药品外配处方管理，按时间节点推进电子处方的流转应用，同步做好相关舆情监测和风险防范。按照省局部署，加强医保耗材目录和支付管理。

七、改进提升医保公共服务，用心打造医保特色品牌

（一）实现“方便办”。坚持“把群众当亲人，把群众的事当家事”的服务理念，持续提升医保服务效能。巩固市、县、乡、村四级经办服务体系，持续拓展医保便民服务网点，加强培训，进一步提升基层医保服务能力，强化“15分钟医保服务圈”。

（二）推进“高效办”。扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多的医保服务线上联办、“一站式”办理。进一步优化参保登记、转移接续、费用结算和待遇享受等流程。用好信访、网民留言等渠道，广泛听取社会各界的意见建议，持续解决医保领域难点堵点问题。全面落实好省政府2025年十大民生实事医保工作任务。

（三）深化“网上办”。继续推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，打通医保“影像云”共享路径范围，逐步实现跨机构跨地区个人可查看、医生可调阅、医保可核查。借助支付宝“医保智能体”AI服务功能，积极推进医保经办服务智能化办理。全面部署医保综合服务终端，探索在定点医药机构服务的全场景应用。

（四）落实“跨省办”。优化职工医保个账共济工作，全面实现个账跨省家庭共济。落实新增的慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎等5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。