行政处理决定书

医保处字〔2026〕第01号

当事人：广水精神康复医院

主体资格证件名称及号码：

统一社会信用代码91421381MA49EG4J3J

住所或地址：广水市广水街道办事处流沙冲社区

法定代表人（负责人）：左泽峰

根据随州市医疗保障局《关于开展精神卫生定点医疗机构核查工作的通知》及《关于派员参加全市精神卫生定点医疗机构核查工作的通知》文件要求，随州市交叉检查组于2026年3月16日对你院2024—2025年医保基金使用情况开展专项检查，交叉检查组反馈，你院在此期间涉嫌:

1.不合理收费（简明精神病评定量表（BPRS）方面违规涉及基金63601.20元、胶片8×10 吋等方面违规涉及基金2772.76元）涉及金额66373.96元；

2.重复收费（精神病护理*二级护理方面违规涉及基金16685.75元；行为观察治疗方面违规涉及基金19326.76元）共涉及基金36012.51元；

3.过度检查（细菌抗体检测方面违规涉及基金5422.30元、粪便隐血试验方面违规涉及基金2091.05元）涉及金额7513.35元；

4.超标准收费（DR胶片方面违规涉及基金376.91元、抗精神病治疗药物监测方面违规涉及基金43.26元、糖化血红蛋白方面违规涉及基金690.90元）涉及金额1111.07元；

5.其他问题（乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）（化学发光法）、乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）（化学发光法）、乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）（化学发光法）、乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（化学发光法）等四个方面违规）涉及基金681.72元；

以上涉及违规使用医保基金计：111692.61元。

以上违法事实，主要证据如下：现场检查记录、费用清单、抽查的病历、现场检查结果确认书、问题清单、电子数据等为证。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：

我局已于2026年4月8日书面告知当事人，在法定期限内当事人未提出陈述申辩及听证要求。

从轻、减轻的理由：你院对违法行为主观认识到位、态度诚恳和及时整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第三十二条第一款从轻处罚。

由于你院上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条及国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，本机关责令你院对以上违规问题进行整改并将结果函告本机关。并决定对你院做出如下行政处罚：

1.对你院违规医保基金人民币大写壹拾壹万壹仟陆佰玖拾贰元陆角壹分（￥111692.61），予以全额追回，并上缴医疗保障基金专户，鉴于你院已于3月23日已全额退回上述款项至医保基金专户，该款项不再重复退回；

2.对你院违规医保基金计139615.76元，根据《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第五条第（二）款规定，给予1.25倍的行政处罚计人民币大写壹拾叁万玖仟陆佰壹拾伍元柒角陆分（￥139615.76）；

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险基金）缴到广水市财政局指定的账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第七十二条第一款第（一）项、第（四）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请广水市人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向广水市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向广水市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请广水市人民法院强制执行。

广水市医疗保障局

2026年4月9日 

行政处理决定书

医保处字〔2026〕第02号

当事人：广水南山医院

主体资格证件名称及号码：

统一社会信用代码52421381MJJ068105E

住所或地址：广水市应山大道108号

法定代表人（负责人）：杜华平

1.无指征开展检验（葡萄糖测定方面违规涉及金额1655.00元、彩色多普勒心脏超声检查方面违规涉及金额4661.00元、肌钙蛋白测定、肌酸激酶同工酶测定、肌红蛋白测定等方面违规涉及金额36717.00元、总胆固醇测定、甘油三酯测定、低密度脂蛋白胆固醇测定、高密度脂蛋白胆固醇测定等方面违规涉及金额23328.00元）涉及金额66361.00元；

以上涉及的违规金额计66361.00元。根据《省医疗保障局办公室关于转发<国家医疗保障局办公室关于进一步明确医疗保障统计指标相关口径的通知>的通知》（鄂医保办函〔2024〕1号）第三类第八条，实际住院基金支付比例计算方式为住院统筹支付、住院其他支付与扣减目录外的个人账户支付之和，与住院总费用的比率。2024年1月1日至2024年12月31日期间，你院实际住院基金支付比例为83.02%，2025年1月1日至2025年12月31日期间，你院实际住院基金支付比例为82.93%。经现场测算，确定以上涉及违规使用医保基金计：55074.83元，但你院在今年的自查自纠工作中，退回相关问题涉及的医保基金35715.78元，故本次查出涉及医保基金为19359.05元。

以上违法事实，主要证据如下：现场检查记录、费用清单、抽查的病历、现场检查结果确认书、问题清单、医院HIS系统数据、医保结算数据等。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：

我局已于2026年4月8日书面告知当事人，在法定期限内当事人未提出陈述申辩及听证要求。

从轻、减轻的理由：你院对违法行为主观认识到位、态度诚恳和及时整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第三十二条第一款从轻处罚。

由于你院上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条及国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，本机关责令你院对以上违规问题进行整改并将结果函告本机关。并决定对你院做出如下行政处罚：

1、对你院违规医保基金人民币大写壹万玖仟叁佰伍拾玖元零伍分（￥19359.05），予以全额追回，并上缴医疗保障基金专户；

2、对你院违规医保基金计19359.05元，根据《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第五条第（二）款规定，给予1.25倍的行政处罚计人民币大写贰万肆仟壹佰玖拾捌元捌角壹分（￥24198.81）；

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险基金）缴到广水市财政局指定的账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第七十二条第一款第（一）项、第（四）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请广水市人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向广水市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向广水市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请广水市人民法院强制执行。

广水市医疗保障局

2026年4月15日