本次通报的4起典型案例涵盖个人虚开增值税发票、重复报销医保基金、院外门诊套取一般诊疗费和门诊统筹基金、村卫生室冒用死亡人员参保信息骗取医保基金、骨科高值耗材串换项目收费、多收费用等违法违规行为。    案例一：个人虚开增值税发票重复报销医保基金

2021年随州市审计局按照国家审计部署，对广水市2018年至2020年基本医疗保险基金进行了审计，通过全国医保大数据比对，发现广水市城乡居民参保人杜某某存在虚开增值税发票重复报销医保基金问题。经查实：杜某某在务工地重复参加城镇职工基本医疗保险，并于2018年、2019年两次在深圳华侨医院就诊，住院费用统筹基金已即时结算。杜某某在不了解医保政策的情况下，利用医保系统省际间信息不共享的漏洞，虚开深圳增值税发票在广水市医疗保障局报销费用168781.14元。广水市医疗保障局依据相关规定，责令杜某某于2022年将违规报销的医保基金168781.14元全部退回。目前此案件情况已移交至广水市公安部门处理。

案例二：院外门诊套取一般诊疗费和门诊统筹基金

2022年6月，广水市医疗保障局接到群众举报：广水市印台医院渡蚁桥门诊存在滞留城乡居民医保卡的问题。经核实：广水市印台医院渡蚁桥门诊滞留城乡居民医保卡44张，在6个月的时间内，该门诊空刷医保卡虚构医药服务套取一般诊疗费和门诊统筹基金，涉及金额1767.81元（其中一般诊疗费949.00元，治疗费616.00元，药品费202.81元）。

广水市医疗保障局依据相关规定和服务协议，解除了广水市印台医院渡蚁桥门诊医保服务协议；责令举一反三，限期整改；退回违规金额并给予5倍的行政处罚；对印台医院渡蚁桥门诊负责人及相关责任人违法行为移送主管部门进行处理。

案例三:村卫生室、慢性病药店冒用死亡人员参保信息骗取医疗保障基金

2022年7月，广水市医保局根据《广水市“三假”问题专项整治方案》，通过对全市381家村卫生室及七家慢性病药店的结算信息与死亡人员进行对比，发现问题线索1787条（其中定点医疗机构、院外门诊、村卫生室共计1583条，定点慢性病药店128条，服务中心手工报销64条，异地医疗机构12条）。通过逐条核实，发现死亡人员家属利用死亡人员医保卡在院外门诊和村卫生室套刷骗取居民医保门诊基金共235笔，涉及金额7369.89元。死亡人员家属利用死亡人员医保卡在慢性病药店套刷骗取职工医保门诊基金，共56笔，涉及金额8891.20元。

以上共涉及违规金额16261.09元。广水市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额。

案例四：骨科、高值耗材方面串换项目收费、多收费用等问题

2022年8月，广水市医疗保障局依据省医保局、随州市医保局《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》及《广水市“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案》的文件精神，对全市涉及骨科高值耗材的5家医疗机构（广水市一医院、二医院、中医医院、广水阳光康复医院、广水蓝洋骨科医院）自2020年1月1日至2022年7月以来的骨科高值耗材的使用、进销存、收费等情况进行了专项整治。通过核实，发现医疗机构进、销、存对应不准确，收费数量大于出库数量，合格证件粘贴不到位，合格证规格与收费规格不一致，串换项目收费、多收费用等问题，共计涉及金额52914.24元。广水市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，并退回违规金额。