第一联：存根联

一次性告知书

办理事项名称：特困人员认定（协办）

申报材料：

1.特困人员认定审核审批表
2.户口本
3.身份证复印件
4.残疾证
5.特困人员分散供养服务协议
6.城乡特困人员入户调查表

我已知晓办理该事项所需的申报材料。

办事对象签字：               办事对象电话：                时间：