《随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则》

政 策 解 读

一、政策依据

《随州市保障农村贫困人口基本医疗实施细则》政策依据为《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）和《省委办公厅 省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》（鄂办发〔2019〕18号）。

二、保障范围

全市建档立卡农村贫困户参保对象。

三、保障政策

（一）总体保障目标：

通过基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险“四位一体”工作机制，确保农村建档立卡贫困人口县域内、政策范围内住院医疗费用报销比例达到90%；重症大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000 元（不含起付标准）以内。

（二）基本医疗保险待遇

1.住院起付线标准：农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿等特殊群体住院不设起付标准。其他建档立卡农村贫困人口在县域内协议医疗机构住院，起付线标准为一级医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构300元。

2.住院报销比例：农村贫困人口在县域内定点医院住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例统筹区域内一级医疗机构为90%；二级医疗机构为80%；三级医疗机构为70%。

（三）大病保险待遇

1.大病保险起付线标准：农村贫困人口大病保险起付线标准为5000元。一个保险年度内，农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付线标准金额。

2.大病保险报销比例：符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，在5000元以上至3万元（含）报销65%；3万元以上至10万元（含）报销70%；10万元以上报销80%。农村贫困人口以一名普通居民为标准，起付线下降了7000元，在5000元以上至3万元（含）报销比例提高了5%。大病保险取消封顶线。

（四）医疗救助待遇

1.住院医疗救助费用基数。农村贫困人口经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付住院医疗费用（不含住院起付标准）都纳入医疗救助费用基数。

2.住院医疗救助比例。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿政策范围内自付住院费用全额救助。其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，按70%比例给予基本住院救助，政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，再按70%比例给予重特大疾病住院救助，其年度最高救助限额为3万元。

3.门诊救助。对农村特困人员按照每人每年不少于500元的标准给予门诊救助，救助资金直接拨至农村分散供养特困人员个人账户或农村特困人员集中供养机构。

城乡低保对象住院救助标准按照建档立卡贫困人口救助标准执行。

（五）补充医疗保险

1.农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊（含住院分娩和无第三方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准费用）报销比例达不到90%的，由补充医疗保险补足到90%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元（含5000元）以内。

2.农村贫困人口大病、特殊慢性病门诊自付费用在县域内、政策范围内纳入兜底保障，报销比例达不到80%的，由补充医疗保险补足到80%。

四、住院政策外费用比例

农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省内三级医疗机构不超过10%；超出规定比例的医疗费用，市域内由医疗机构承担。

五、转诊

农村贫困人口按规定转诊到市内三级医疗机构（含曾都医院）就诊，享受精准扶贫政策。

农村贫困人口确按规定转省内市外定点医院起付标准为750元，转省内部级定点医院和省外医院起付标准为1000元。报销比例在城乡居民基本医疗保险的基础上提高5%。

未按规定程序转诊到县域外医疗机构就诊的，按城乡居民基本医疗保险有关政策报销。

外出务工人员在务工地因病就医比照参保地政策执行。

注：农村贫困人口健康扶贫三个100%:参保100%，参保资助100%，待遇落实100%。