家庭住址

联系电话

申请救助

类    别

城市低保 □       农村低保 □

家    庭

主要困难

近 亲 属

姓    名

性别

出生

年月

与低保申请人关系

近亲属单位

及  职  务

联系电话

申 请 人    签字确认

镇人民

政府（街道

办事处）

审核意见

镇人民政府（街道办事处）                       （加盖公章）

审核负责人签字：                      年    月    日

县级民政部门审查意见

县级民政部门                                   （加盖公章）

审查负责人签字：                                年    月     日

动态管理

记录