户   主

身份证号码

联系电话

2.农户类型

□农村易返贫致贫户  口农村低保户  口农村分散供养特困人员   □农村低保边缘家庭

口 因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭                                   口其他脱贫户

3.房屋信息

地    址

省       县(市、区)         镇(办)      村（社区）     组

建造年代

年

结构形式

□土木 □砖木 □砖土混杂  □木结构   □石木  □砖混

设防烈度

度

层   数

□单层 □两层

开间数量

间

建筑面积

m²

墙体材料

前 墙 ：             后 墙 ：             山 墙 ：             内 横 墙 ：

屋面类型及材料

□平顶口单坡□双坡□柁梁+檩条□木屋架+檩条□穿斗木构架□硬山搁檩；

口小青瓦□粘土平瓦□钢板瓦□树脂瓦□草泥顶□茅草顶□石板屋面□预制板(可多选)

4.房屋危险状况与评定

I房屋各组成部分：

地基基础

a级：完好，地基、基础稳固。

b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或 剥 蚀 。

c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横 墙体脱闪，个别墙体歪斜。

d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部 倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件 纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或   出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜； 柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的  1/4;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重

横纹裂缝：柱身严重歪斜；柱础严重错位； 构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3; 榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自 身稳定性较差。

c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝； 端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显   歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重 横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平 面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝十柱、梁

a级：表面无剥蚀；无裂缝：无峦形，

b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重 开裂、变形。

屋面

a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

b级：局部轻微沉陷：较小范围渗水；椽、 瓦个别部位有损坏。

c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦 有部分损坏。

d级；较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨： 椽、瓦损坏严重。

Ⅱ房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

(房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂 结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级)

□B级：轻微破损，轻度危险；

(房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂 结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级)

C级：中度破损，中度危险；

(房屋各组成部分；至少一项为c级)

D级：严重破损，严重危险。

(房屋各组成部分：至少一项为d级)

II房屋抗震构造措施：口基本完备□部分具备，口完全没有

5.建议  □加固维修  □拆除新建

鉴定负责人： 

鉴定成员：

机构(单位公章):

鉴定日期：     年    月    日