第一联：存根联

一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地就医直接结算）

承诺时限：即时办结

申报材料：

1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《异地就医登记备案表》；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口

登记卡”，或“个人承诺书”）

我已知晓办理该事项所需的申报材料。

办事对象签字：               办事对象电话：                时间：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二联：办事对象联

一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地就医直接结算）

承诺时限：即时办结

申报材料：

1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《异地就医登记备案表》；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口

登记卡”，或“个人承诺书”）