2022年8月18日早上7时58分，位于广水市马坪镇工业园内的湖北**水泥制品有限公司厂内发生一起机械伤害事故，本次事故造成1人死亡。事故直接经济损失约149万元。

市应急局接到马坪镇人民政府报告后，迅速安排执法人员赶往广水市马坪镇工业园内的湖北**水泥制品有限公司厂内，查看现场，指挥协调善后处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规章，2022年8月23日，广水市政府批准成立了广水市湖北**水泥制品有限公司  “8.18”一般机械伤害生产安全事故调查组，由市应急管理局牵头，市检察院、市公安局、市总工会、市纪委监委、马坪镇人民政府等派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、事故发生单位基本情况  

1、企业概况 湖北**水泥制品有限公司  成立于2021年07月20日，注册地位于湖北省广水市马坪镇工业园，法定代表人为吴某；注册资本500万元；经营范围包括许可项目：预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；一般项目：砼结构构件制造；砼结构构件销售；水泥制品制造；水泥制品销售；劳务服务（不含劳务派遣）；机械设备租赁；对外承包工程（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2、  企业安全生产管理情况  湖北**水泥制品有限公司由广水市中**种混凝土构建有限公司部分股东发起成立，并租用该公司场地从事桥梁预制件生产,公司由4名管理人员和17名工人共21人组成，湖北**水泥制品有限公司与武汉某航路桥特种工程有限责任公司签订总价约395万的桥梁预制件生产合同，用于随县农村公路桥梁“三年消危”工程项目。2022年7月份以前处于停产和半生产状态。湖北**水泥制品有限公司规模较小，仅仅制定了简单的安全生产管理制度，现场由2名人员负责现场管理，安全管理粗放。

二、事故发生经过、报告和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月18日早上7点30分，位于广水市马坪镇工业园内的湖北**水泥制品有限公司厂内，当班的4名工人吃完早饭后到预制件生产场地捆绑钢筋，钢筋用完后，7时58分，王某良（44岁，男，河南商丘人）操作行车吊装钢筋到预制梁模板架子上，工人王某峰（死者，男，47岁，河南周口鹿邑县人）头戴黄色安全帽，到紧邻行车南边的成品预制梁下钉装橡胶垫片，王某峰蹲在高1.2米的预制梁下面作业。7时58分，王某良在30米外操作运行行车，由于视线被阻挡，当发现行车在颤抖时就停机去检查，发现王某峰被行车轨道上的变速箱挤压倒在地上，手臂受伤，胸部受挤压受伤后一动不动，王某良呼叫工友前来帮忙，8时03分钢筋工郝某杰拨打“120”急救电话，工友们把王某峰抬离现场，8点26分，“120”急救医生到场现场检查后宣布王某峰死亡。8时35分，现场管理人员刘某思拨打“110”报警，市公安局马坪派出所到达现场调查，死者王某峰遗体被送到广水市殡仪馆保存，死者家属当天赶到广水处理善后事宜。

（二）事故报告情况

8月18日上午10时，市应急局接到马坪镇政府报告后，迅速安排执法人员赶到事发地，了解事故经过，确认是一起机械伤害致死事故，向市政府报告，要求马坪镇人民政府和事故发生单位妥善处理事故，做好家属心理疏导，密切关注和报告事态最新进展。事故发生8天后的8月26日，湖北**水泥制品有限公司与死者家属与达成115万元的赔偿协议。8月27日，死者遗体在广水市殡仪馆火化，死者家属离开广水市返回河南省鹿邑县，事态平稳。

（三）事故现场勘验情况

现场位于湖北省广水市马坪镇湖北**水泥制品有限公司厂内。事故发生时间是2022年8月18日（农历七月二十一）周四早上7时58分，当天天气：晴  ，东南风三-四级 ，气温28-38度 ；事故发生场内行车轨道东西向布置，长100米，宽度30米，有2部行车一东一西分布，事发时行车北部为钢筋捆绑区，西边为厂办，东北和南边为成品预制梁堆放区，预制梁长13米，宽1米，高1.2米，行车之间是预制梁模具和浇筑场地，南侧行车轨道在半成品与成品预制梁之间运行，成品水泥梁构筑建与行车轨道只有1米的间隙。

三、事故伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者王某峰，男，汉族，47岁，居民身份证号：412725********6156。

依据《工伤保险条例》和《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），事故直接经济损失约149万元。

四、 事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

王某峰，安全意识差，违章蹲在行车地轨旁边作业，没有注意观察行车运行情况，自以为可以避免碰撞挤压，结果自己被挤压致死事故。

行车操作人员安全意识淡薄，在视线阻挡和没有现场指挥人员指挥的情况下，凭经验违章操作行车造成事故发生。

公司场地受限，加工和堆放桥梁预制件间距1米，不符合安全要求，行车运行没有安装声光报警装置提醒周边人员注意作业安全。

（二）管理原因

1. 湖北**水泥制品有限公司  没有制定吊装安全管理制度，没有安全隐患排查记录，安全培训没有签字考试，全员安全教育不到位；行车挂钩没有保护器，事发时没有现场指挥人员；现场安全生产管理粗放，安全生产管理不到位。  

2.吴某湖北**水泥制品有限公司的法定代表人，没有按照《中华人民共和国安全生产法》规定履行主要负责人的安全生产管理职责，未能及时消除生产安全事故隐患。

3.马坪镇镇政府  对小企业安全管理存在疏忽，没有排查出湖北**水泥制品有限公司存在的高危作业和特种作业等安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，广水市湖北**水泥制品有限公司“8.18”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、 事故发生单位安全生产管理责任落实情况

湖北**水泥制品有限公司厂区作业布置不合理，特种作业人员管理和教育不到位。对行车运行安全重点抓了行车钢丝绳等检测工作，行车钢丝绳每半年更换一次，每月维修保养一次。但公司没有建立和健全安全生产责任体系，没有明确各级各类人员的安全生产管理职责，没有制定安全生产责任和权力清单，仅仅口头安排2人从事现场管理。没有制定吊装安全管理制度，没有现场指挥人员，没有安全隐患排查记录等，安全管理粗放简单，安全生产主体责任不落实。

六、 马坪镇人民政府及其部门履行职责情况

马坪镇党委政府每季度召开了安全生产会议，部署了安全生产工作，有会议记录，明确了党委和政府领导责任。建立了党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，建立健全了安全生产责任体系。明确了党政主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。没有依法依规制定各有关部门安全生产权力和责任清单。马坪镇政府聘请了第三方安全管理机构开展安全隐患排查治理工作，没有将排查的安全隐患治理情况形成闭环管理，对小微企业涉及高危作业和特种作业的安全隐患排查管理存在漏洞。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员  

（1）王某峰，安全意识淡薄，盲目自信不会发生碰撞挤压，导致自己发生安全生产事故，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（2）王某良，由于场地受限，安全意识淡薄，在视线阻挡和没有现场指挥人员指挥的情况下，凭经验违章操作行车造成事故发生，建议免于追究责任。

（二）建议追究责任的单位和人员  

（1）马坪镇人民政府 没有依法依规制定各有关部门安全生产权力和责任清单，履行属地安全生产管理存在疏忽，对小微企业安全生产管理工作存在不足，工作不细致。建议向广水市安委会办公室作出书面检讨。

（2）徐启亮 马坪镇人民政府应急办主任，履行安全生产工作不力，在小微企业涉及的吊装特殊作业和电焊特种作业的安全监管工作中存在不足，建议马坪镇纪委依纪依法立案审查调查。

（三）建议实施行政处罚的单位及人员

（1）湖北**水泥制品有限公司安全生产主体责任不落实，厂区作业布置不合理，特种作业人员管理和教育不到位，对行车吊装作业没有安排专人指挥监护，现场安全管理不到位等导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议由广水市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司给予行政处罚。

（2）吴某湖北**水泥制品有限公司法定代表人  ，没有履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议由广水市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对吴某给予行政处罚。

八、事故防范和整改措施

通过调查，调查组认为，湖北**水泥制品有限公司应吸取教训，切实抓好各个环节安全生产工作，迅速采取有力措施，坚决遏制伤亡事故的再次发生，调查组建议：

（一）湖北**水泥制品有限公司要健全安全管理机构，贯彻落实全员安全生产责任制，要全面落实企业主体责任，完善各项安全生产管理制度和操作规程，并督促从业人员严格执行。要加强对作业现场的安全管理，加大隐患排查力度，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，杜绝“三违”操作。要经常开展全面的安全生产隐患大排查，及时发现和消除各类安全事故隐患要严格执行安全教育培训制度，加大从业人员培训力度，切实提高从业人员的安全知识和安全意识。增加安全投入，加强安全生产标准化建设，及时、如实报告生产安全事故。要完善行车吊装和焊接等特种作业人员安全管理各项制度，要加强工人的安全教育培训制度，提高工人安全作业意识。

（二）马坪镇人民政府  要坚决贯彻落实习近平总书记关于不要带血的GDP的安全生产指示精神，要加强属地企业的全覆盖安全生产检查，做到安全生产检查无禁区，不管是什么企业，企业再小，只要是在属地从事生产，只要涉及特殊作业和特种作业的都要纳入安全生产监督管理，只要发现存在重大事故隐患违反安全生产法律法规的行为，就应立即上报市安委会办公室，形成上下安全生产监管的合力，共同打击安全生产领域非法违法行为，保护工人的生命健康，维护社会家庭的稳定。

附件：1、事故直接经济损失统计表

2、事故调查组人员名单

3、有关证据材料

广水市湖北**水泥制品有限公司

“8.18”一般机械伤害生产安全事故调查组

2022年11月4日

附件1

事故直接经济损失统计表

单位：湖北**水泥制品有限公司

说明：请参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）进行统计

附件2

广水市湖北**水泥制品有限公司

“8.18” 一般机械伤害生产安全事故调查组