附件1：

湖北省教师资格申请人员体检表

(适合申请中小学、中等专业学校、实习指导教师资格人员使用)

姓名
年龄
性别
婚否
民族

一寸照片
籍贯
工 作

单 位

联系

电话
既 往 病 史

本 人 如 实 填 写	1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他

受检者确认签字：
五

官

科	裸 眼

视 力	右	矫 正

视 力	右	矫 正

度 数	右	签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力	左 耳 米	右 耳 米	医师意见:

签名
鼻	嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:

签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外

科	身 高	公分	体 重	公斤	医师意见:

签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内

科	营养状况
医师意见:

签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查	丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其 它

签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单

体

检

结

论

负责医师签名:
体

检

意

见

体检医院公章

年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。