按照《2024年度随州市定点医疗机构医保协议管理考核方案》文件要求，广水市医疗保障局成立了2024年度广水市基本医疗定点医药机构医保协议管理考核专班，分成6个考核小组，由3名党组成员每人负责两个考核小组的医保协议管理考核工作，于2025年3月下旬，对全市36家定点医疗机构医保协议管理、信息化考核、群众满意度调查、加分项、违约责任管理等5个方面进行了综合考核，现将考核情况通报如下：

一、基本情况

（一）医保协议管理方面情况

各定点医疗机构均实行“院领导负责制”，明确一名副院长具体负责医保相关管理与协调工作。设置了职能科室，配备了专（兼）职人员做好医保服务和管理工作，制定了相关配套规章制度及措施。有专门办公场地和办公设施，设置医保结算窗口，落实“一站式”即时结报。

各定点医疗机构建立了内部管理制度，对医保局审核扣减落实到相关科室和具体责任人，对院内职工组织了不少于两次的医保政策培训，并保留纸质资料归档。

各定点医疗机构按照统一样式悬挂了“医保定点医疗机构”“异地定点医疗机构”“医保便民服务点”标牌，设置了医保政策宣传栏和公示栏，及时更新医保政策明白卡，公布报销流程、各种收费项目价格，设立了便民门诊，执行实名制就医购药，设置专门举报信箱和投诉电话，有专人负责医保政策咨询和意见投诉，及时处理并反馈。

各定点医疗机构药品、耗材建立了进、销、存管理台账,账物相符。药品、耗材在平台中采购，部分落实了集中带量采购工作。

通过医保基金管理“打击欺诈骗保”行动的开展，各定点医疗机构大幅度减少了过去各医疗机构另立项目收费、重复收费、串项收费、分解收费、提高标准收费、未服务收费现象；大多数医疗机构次均住院费用增幅有所降低。

（二）信息化考核方面情况

各定点医疗机构较好地完成了医保电子凭证的宣传推广和应用工作，能按照医保部门提供的接口规范进行程序开发和改造，做好医保信息系统安全隔离措施，配合医保部门做好国家编码标准数据库建设工作。

（三）社会满意度评价方面

参保人员对医疗机构服务满意度的社会评价总体来说比较高，少数医疗机构社会评价满意度差强人意，需要在服务质量、住院项目收费等方面加强管理和改进。

（四）加分项（特色服务）方面情况

推进医保基层服务体系建设卓有成效，市直医疗机构、镇办卫生院设立医保便民服务点，主动为辖区内参保人员提供医保政策咨询、参保信息查询登记、异地就医备案、门诊慢特病资格申请等帮代办服务；一医院、二医院、中医院开设慢性病资格申报受理窗口，按时办结门诊慢性病资格审批；各院均开设便民门诊，安排专职医生为门诊统筹及慢性病患者提供诊疗服务。

二、存在的问题

一是少数医疗机构未建立医保管理和基金使用等内部管理制度，未健全考核评价体系，部分医疗机构不能提供基金使用情况分析报告。

二是部分医疗机构政策培训力度不够，对新出台的政策没有进行系统性培训，没有覆盖到辖区内管理全部对象。少数医疗机构开展医保政策内部培训数量较少，内容不详实。

三是部分医疗机构未严格执行集中带量采购和使用相关规定，保证完成约定采购数量，存在非平台线下采购药品、集采约定采购量完成不足的问题。

四是少数医疗机构存在入院关口把关不严，住院人次较上年大幅增加，参保患者身份核定、查房记录、查房工作流于形式；部分医疗机构存在过度诊疗、过度检查、重复检查、重复收费、项目收费、套用收费、超标准收费的问题。

三、相关要求

各定点医疗机构要高度重视自身存在的问题，研究分析原因，对内开展政策学习，思想教育，增强干部职工、医务人员执行医保政策的自觉性。针对考核反馈的问题，各定点医疗机构要进行自查整改，同时完善内部管理制度，确保按照各项政策规定，规范操作，规范运行，不断提升医保服务管理水平。

附件：《2024年度随州市定点医疗机构医保协议管理考核得分表》

广水市医疗保障局

2025年5月6日