一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地就医直接结算）

承诺时限：即时办结

申报材料：

1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《异地就医登记备案表》；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口

登记卡”，或“个人承诺书”）

我已知晓办理该事项所需的申报材料。

办事对象签字：               办事对象电话：                时间：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二联：办事对象联

一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地就医直接结算）

承诺时限：即时办结

申报材料：

1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《异地就医登记备案表》；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口

登记卡”，或“个人承诺书”）

第一联：存根联

一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定（初审）

承诺时限：不超过 20 个工作日

申报材料：1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

3.病历资料和检查资料。

我已知晓办理该事项所需的申报材料。

办事对象签字：               办事对象电话：                时间：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二联：办事对象联

一次性告知书

办理事项名称：基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定（初审）

承诺时限：不超过 20 个工作日

申报材料：1.医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

3.病历资料和检查资料。