广政办发〔2017〕13号

市人民政府办公室关于印发

广水市困难群众医疗救助实施办法的通知

各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：

  《广水市困难群众医疗救助实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

  2017年9月7日

广水市困难群众医疗救助实施办法

第一章总则

  第一条为贯彻落实《湖北省社会救助实施办法》（省政府令第374号)、《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（鄂政办发〔2015〕39号)精神,结合我市实际，制定本办法。

  第二条坚持政府主导、社会参与，保障重点、托住底线,公开公正、统筹衔接的基本原则，建立与城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险(以下统称基本医疗保险)、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险(以下统称大病保险)、各类补充医疗保险及商业保险等制度相衔接的医疗救助制度，科学确定与经济社会发展水平相适应的医疗救助水平。

第二章医疗救助对象

  第三条困难群众医疗救助对象为具有本市户籍且参加基本医疗保险的下列人员：

  （一）重点救助对象:最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿。

  （二）精准扶贫对象:未享受最低生活保障、特困供养或孤儿救助的建档立卡贫困对象。

  （三）低收入救助对象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者4类对象。

  1.老年人，是指年满60周岁以上(含60周岁)的老年人；

  2.未成年人，是指未满18周岁的人员；

  3.重度残疾人，是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，由残联认定的1、2级重度残疾人；

  4.重病患者，是指纳入广水市城乡居民大病保险或职工大额医疗保险范围的患者。

  低收入家庭指经当地民政部门认定，家庭成员月人均收入低于低保标准1.5倍的困难家庭。

  （四）因病致贫家庭重病患者:发生高额医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销赔付后的个人负担费用依然很高，超过家庭承受能力，即个人年度累计自负合规医疗费用超过我市上年度居民人均可支配收入1.5倍，个人及其赡养、抚（扶）养义务人赡养、抚（扶）养承受能力有限，导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者。

  （五）经市人民政府批准的其他特殊困难对象。

  （六）有下列情况之一的原则上不予医疗救助：

  1.患者不属于医疗救助对象的；

    2.违章造成交通事故或工伤事故有责任人的；

    3.酗酒伤害、打架斗殴、自杀、自伤的；

    4.超出医疗保险用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录所发生费用的；

    5.法律、法规规定的其他情形。

  第四条本办法所称重特大疾病医疗救助，指对医疗救助对象超过大病保险起付标准的合规医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险等报销赔付后，剩余的自负合规医疗费用按规定的救助比例和年度最高救助限额给予的医疗救助。对大病保险起付标准以内的自负合规医疗费用给予的医疗救助，称为基本医疗救助。

  2017年，我市大病保险起付标准为12000元，农村低保户、五保户、孤儿及精准扶贫对象大病保险起付标准为8000元。以后若有调整，以政策调整为准。

第三章救助方式和标准

  第五条资助参保。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金给予全额资助。其他对象由相关部门按有关政策予以资助。

  第六条门诊救助。对分散供养的特困供养人员每人每年门诊救助300元，实行社会化发放。对福利院集中供养的特困供养人员每人每年门诊救助500元，由市民政局提出分配方案，市财政局拨款到福利院，用于福利院集中供养特困人员的门诊医疗支出。

  第七条住院救助。采取分类分段按比例计算方式进行救助，具体救助标准如下：

  （一）重点救助对象。

    1.基本医疗救助。最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分,按70%予以基本医疗救助。特困供养人员、孤儿住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分，予以全额基本医疗救助。

    2.重特大疾病医疗救助。最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，经基本医疗保险、大病保险等报销赔付后，剩余的自负合规医疗费用中超过大病保险起付标准至3万元(含3万元)部分按30%、元(含5万元)部分按40%、5万元以上部分按50%予以重特大疾病医疗救助，年度救助最高限额为3万元（包括基本医疗救助，下同）。特困供养人员、孤儿住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，经基本医疗保险、大病保险等报销赔付后，剩余的自负合规医疗费用中超过大病保险起付标准的部分予以全额重特大疾病医疗救助。

特困供养人员、孤儿住院治疗发生的不合规医疗费用，若未经患者本人或其监护人签字同意，由医疗机构负担。

  特困供养人员、孤儿住院治疗期间由近亲属或所在镇办、村（居）委会安排人员陪护照顾，集中供养的由供养机构安排人员陪护照顾。

  （二）精准扶贫对象和低收入救助对象。

  1.基本医疗救助。精准扶贫对象和低收入救助对象住院治疗个人年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准0.5倍至大病保险起付标准的部分，按50%予以基本医疗救助。

  2.重特大疾病医疗救助。精准扶贫对象和低收入救助对象住院治疗个人年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，参照最低生活保障对象重特大疾病医疗救助标准执行。

  （三）因病致贫家庭重病患者。

  因病致贫家庭重病患者住院治疗经基本医疗保险、大病保险等报销赔付后，个人年度累计自负合规医疗费用超过本市上年度居民人均可支配收入1.5倍(2016年广水市农村居民人均可支配收入为13926元，其1.5倍约为2万元；城镇居民人均可支配收入为24569元，其1.5倍约为3.6万元)的部分，农村居民元（含5万元）、城镇居民3.元(含5万元)部分按10%、5万元以上部分按20%予以重特大疾病医疗救助，年度救助最高限额为3万元。

  （四）经市人民政府批准的其他特殊困难对象，按批准的金额救助。

第四章结算方式和程序

  第八条符合医疗救助条件的对象先经医疗机构减免，再经基本医疗保险、大病保险等报销赔付后实施医疗救助。特困供养对象、孤儿在定点医疗机构住院治疗，免收挂号费、诊疗费、注射费、护理费、床位费和检查费。

  第九条医疗救助采取即时结算救助（一站式救助）和医后救助两种方式。对重点救助对象在本市定点医疗机构住院治疗的，实行即时结算救助(由定点医疗机构先行垫付)；重点救助对象在非定点医疗机构住院治疗的实行医后救助；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者住院治疗的实行医后救助；建档立卡精准扶贫对象在本市定点医疗机构住院的实行即时结算救助（一站式救助），在非定点医疗机构住院治疗的实行医后救助。

  （一）即时结算救助（一站式救助）按以下程序办理：

    1.救助对象在办理入院手续时，到定点医疗机构医疗救助窗口口头申请登记（说明属何种救助对象及患者疾病种类），但须提交救助对象本人身份证明及疾病诊断证明。

    2.定点医疗机构进入医疗救助网络平台用救助对象身份证号进行网上申请并如实登记填写救助对象入院时间及疾病种类等相关信息。

    3.市民政局对定点医疗机构网上提交的申请救助信息进行审查，并将审查意见回复给定点医疗机构。

    4.救助对象出院结账时，定点医疗机构将医疗救助资金垫付给救助对象，并将费用结算情况通过网络平台提交给市民政局。

    5.定点医疗机构将电子报表及纸质结算资料报市民政局审批，市财政局根据市民政局的审批意见，及时拨款给定点医疗机构。

  （二）医后救助按以下程序办理：

  救助对象在非定点医疗机构住院治疗医疗费用先由个人支付，出院后根据医疗费用单据进行救助。具体办理程序是：救助对象凭个人书面申请、患者身份证复印件、邮政银行账号复印件、基本医疗保险结算单和大病保险报销凭证（商业保险）到市民政局办理。低收入对象、因病致贫家庭重病患者还需提供低收入家庭或因病致贫家庭认定表。救助资金通过社会化发放。

  第十条申请医疗救助要及时办理，救助截止时间为救助对象住院治疗时间的下一年度内，逾期不予办理。  

第五章定点医疗机构的管理

  第十一条定点医疗机构必须是纳入城乡居民基本医疗保险的定点医疗机构。

第十二条定点医疗机构出现下列情形之一的，由市民政局视情节轻重对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期改正、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重的，移交相关部门追究有关责任人和单位领导的责任。

（一）未认真查验患者身份或出具虚假证明、伪造证件导致病人以冒名顶替等方式套取医疗救助资金的；

（二）不遵守诊疗常规，无住院指征而收院或故意延长出院时间、挂床住院或与患者串通虚拟住院、用药套取医疗救助资金的；

（三）不按规定限量开药及搭车开药、搭车检查、多（乱）收费或重复检查、重复用药损害医疗救助对象利益的；

（四）定点医疗机构年度考核不合格的，经整改后考核仍不合格或拒不整改的；

（五）定点医疗机构不履行医疗救助服务协议或不接受社会救助经办机构监督、检查和考评的；

（六）出现严重违反医疗救助政策规定、造成医疗救助资金重大损失或严重不良影响等行为的。

第十三条定点医疗机构医务人员违反医疗救助相关制度和法律法规的行为，一经查实，视情节轻重，依据有关法律、法规严肃查处。构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

第六章救助资金的筹措和管理

  第十四条 医疗救助资金来源：

（一）市财政局安排的医疗救助资金；

（二）上级专项补助资金；

（三）社会捐赠资金；

（四）从福利彩票公益金中安排部分资金；

（五）其他渠道筹集的资金。

  第十五条  医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户，实行专户管理、专账核算、专款专用，年度结余资金结转下年度使用。

  第十六条 医疗救助工作经费由市财政局纳入年度预算。

  第十七条定点医疗机构垫付的医疗救助资金可按季度进行结算，由定点医疗机构通过社会救助信息管理平台，将本季度所发生的医疗救助情况电子档及纸质资料装订成册（电子档和纸质资料信息完全一致）报市民政局核拨资金。市民政局应及时报送市财政局进行资金拨付。

第七章相关责任

  第十八条  市民政局为医疗救助工作的主管部门，负责医疗救助政策宣传、对象审定、公开公示、统计信息等日常管理工作;市财政局负责医疗救助资金的筹集和管理，会同市民政局编制医疗救助资金年度预决算；市卫计局负责加强对医疗机构医疗行为、服务质量的监督管理，防控虚假、不合理医疗行为和费用，杜绝过度医疗和“疗养式”治疗；市人社局（医保局）负责做好困难群众参保、住院稽查和医保报销结算工作；商业保险机构负责与医保局的手续衔接，做好大病保险的即时结算工作；市监察局、市审计局负责对医疗救助资金使用情况进行监督检查，凡发现在医疗救助工作中有玩忽职守、滥用职权或徇私舞弊行为的，对有关责任人依纪依法严肃追责；镇办人民政府负责医疗救助对象家庭情况调查核实，确保程序到位，救助对象家庭收入、财产及医疗费用情况真实准确。

  第十九条  救助对象要如实提供相关证明材料，对弄虚作假、骗取医疗救助资金的，由民政局如数追回资金，并视情节轻重，依规依法予以追究。

  第二十条  从事医疗救助管理工作人员，违规审批或者贪污、挪用、扣押医疗救助资金的，依照相关法律法规追究责任。

第八章附则

第二十一条本办法自发布之日起实施，凡与本办法不一致的相关规定均以本办法为准。

第二十二条本办法由市民政局负责解释。