各镇人民政府，各街道办事处，开发区，市政府有关部门：

《广水市职工重大疾病补充商业健康保险工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

2021年9月8日       

广水市职工重大疾病补充商业健康保险

工作实施方案

为深入贯彻党的十九大关于建立中国特色社会医疗保障制度的决策部署，加快促进多层次医疗保障体系发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，按照我市政府八届六十次常务会议纪要要求，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，在基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能的基础上，通过创新实施与国家基本医疗保障制度相衔接的广水市职工重大疾病补充商业健康保险制度，进一步提升全市城镇职工医疗保险参保人员的医疗保障水平，实现更好的医疗保障工作目标，建立长效的医疗保障服务机制，增强广大城镇职工的获得感、幸福感和安全感。

二、基本原则

（一）政府推动、市场运作。广水市职工重大疾病补充商业健康保险由商业保险公司开发经营，具体负责参保人员待遇申报受理、费用审核、待遇支付等各项工作，确保服务优质高效。医疗保障部门要加强对广水市职工重大疾病补充商业健康保险工作的推广支持和监督管理，各镇办、各部门要组织全市城镇职工主动参保，确保职工参保率，切实提升全市城镇职工医疗保障水平。

（二）鼓励参保、互为补充。广水市职工重大疾病补充商业健康保险待遇与基本医疗保险、职工大额保险、二次补偿等既有国家医疗保障制度的待遇精准衔接，形成有效补充，重点覆盖政策范围内的个人自付费用部分和政策范围外的个人自费费用部分，在参保条件上不得设置年龄、职业类别、健康状况、既往病史等限制条件。

（三）坚持普惠、让利于民。广水市职工重大疾病补充商业健康保险在定价上应坚持人人可负担，提升产品的可及性，收取保费资金除列支必要的经营成本外，应主要用于医疗保障待遇支出，严禁向第三方保险中介公司支付中介佣金增加运营成本。

（四）稳健持续、动态调整。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立科学、合理的动态定价机制，根据年度经营情况，在保险精算的基础上，逐年调整筹资标准和保障待遇，确保广水市职工重大疾病补充商业健康保险在惠及职工的前提下健康可持续发展。

三、主要内容

（一）参保范围

凡已参加广水市城镇职工医疗保险并按时足额缴纳保险费的参保人员，均可参加广水市职工重大疾病补充商业健康保险，按规定缴纳保费后获得保障待遇资格。未参加城镇职工医疗保险或中断职工医疗保险待遇的，不得单独参加广水市职工重大疾病补充商业健康保险并享受相关待遇。

（二）保费筹集

1．保费标准。试点首年保费标准为每人每年300元，次年保费标准将基于上年经营情况进行调整，具体保费标准将在次年投保开放期前予以公示并告知参保人员。

2．筹集方式。广水市职工重大疾病补充商业健康保险实行年缴费制，即参保人员在一个保险年度内按统一保费标准一次性缴纳，每人每年仅限投保1份。职工参保须以所在单位为参保单位整体参保、缴费；也可参保单位经职工同意向市医疗保障局提供参保承诺书后，由市医疗保障局在核准参保人员信息后从个人账户划缴。

3．时间要求。缴纳广水市职工重大疾病补充商业健康保险保费的缴费期限为2021年9月1日至2021年12月31日止。

4．保险期限。广水市职工重大疾病补充商业健康保险的保险年度周期为2022年1月1日零时至2022年12月31日24时。

（三）保障范围

保险期间内，参保人员在定点医院发生的住院医疗费用及符合门诊重大疾病管理的医院门诊医疗费用（含纳入责任医师管理并在统筹区内定点药店购买的恶性肿瘤靶向药，统筹区外药店不纳入责任范围），在经过基本医疗（含大额保险部分）、二次补偿报销后剩余的个人自付费用年度累计达2万元以上的部分报销80%，年度累计报销限额100万元/每人。

四、经办管理

（一）承办部门

市医疗保障局要筛选综合实力强、企业信誉好、社会责任感强，具备完善的机构管理规章制度、专业管理队伍、服务网点能力强的商业保险公司，作为广水市职工重大疾病补充商业健康保险的承保机构。

（二）一站式服务

市医疗保障部门要加强信息系统建设指导，在确保基本医疗保险参保人员信息和数据安全的前提下，积极探索广水市职工重大疾病补充商业健康保险与基本医疗保险待遇同步结算，使参保人员享受“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的快捷服务。

五、资金管理

广水市职工重大疾病补充商业健康保险的保险费统一汇缴至承办保险公司，承办保险公司应按照“收支两条线”的要求建立单独核算体系，加强运营成本管控，确保可持续经营。

承办保险公司应建立信息公示制度，将广水市职工重大疾病补充商业健康保险的承保、理赔信息进行必要的公开，主动接受主管部门监督、社会监督、民主监督和舆论监督。

六、实施步骤

（一）政府推动、宣传发动（2021年9月）。市医疗保障部门组织相关部门召开广水市职工重大疾病补充商业健康保险试点启动会议，部署推动工作。市医疗保障部门组织宣传发动工作，确保宣传进单位、进企业，做好广水市职工重大疾病补充商业健康保险政策宣传，通过召开会议、发放宣传单、微信公众号等渠道开展宣传，营造良好氛围。

（二）信息核对、参保缴费（2021年10月1日至12月31日）。各地各单位要认真组织开展职工参保登记工作，参保人员登记完成后，各参保单位要在12月底前，按照要求向市医疗保障局提供参保承诺书，市医疗保障部门进行参保人员信息核对，确认参保人数。同时，启动广水市职工重大疾病补充商业健康保险承保公司的筛选工作，确定承保公司后，对接办理参保手续并统一缴纳保险费。

（三）规范运作、待遇支付（2022年1月1日至2022年12月31日）。承保公司在完成业务承保、收取保险费后，应立即启动广水市职工重大疾病补充商业健康保险待遇支付工作。医疗待遇享受期间为2022年1月1日至2022年12月31日，以入院时间为准。

七、部门职责

（一）市医疗保障部门要做好广水市职工重大疾病补充商业健康保险的定价指导、待遇标准设定、政策衔接宣传、监督管理，不断完善广水市多层次的医疗保障体系。

（二）各镇办及市直各单位等部门，要在职责范围内主动履责，积极支持广水市职工重大疾病补充商业健康保险试点工作，积极配合市医疗保障部门做好本辖区内的政策宣传，积极组织本单位在职、退休职工的参保登记、缴费等工作。

（三）市税务部门在做好基本医疗保险个人缴费征收工作的同时，要配合相关部门积极宣传广水市职工重大疾病补充商业健康保险政策，为全市城镇职工参保提升便利服务，确保参保人员愿保尽保。

（四）市财政部门要积极配合推进广水市职工重大疾病补充商业健康保险试点工作，加强医保基金的合理调度和监管工作并给予支持。

（五）市银保监部门要加强对承办保险公司的监督管理，督促其提供优质承保理赔服务，不得出现无故惜赔、拖赔、拒赔的现象。

（六）承办保险公司要建立专门的服务团队，充分利用电视、广播、网络、微信公众号、发放宣传单等方式的宣传形式和途径，向参保人员宣传广水市职工重大疾病补充商业健康保险的保障功能，健全宣传、承保、理赔一条龙服务体系；要重点关注参保人员利益，为广大参保人员提供高效的承保和理赔服务，做到应赔尽赔，加大典型案例的汇编和宣传，营造保险保障民生的良好氛围。承办保险公司要坚持规范经营，及时进行评价和总结工作，定期向市医疗保障部门汇报相关工作的推进情况，研究解决工作中出现的相关问题，不断完善措施，改进工作方式，确保广水市职工重大疾病补充商业健康保险试点工作的顺利实施，惠民政策落到实处。